Gerandomiseerde klinische studie

In het onderzoek van Suzuki en collega’s werden 62 Japanse COPD patiënten (fase II-IV) willekeurig toegewezen aan een behandelgroep (30 patiënten) of een controlegroep (32 patiënten). Patiënten in de behandelgroep kregen gedurende 12 weken eens per week een acupuntuur behandeling. In de controlegroep werd echter een zogenaamde placebo acupuntuur behandeling gegeven. In beide gevallen werd gebruik gemaakt van een Park Sham apparaat waarbij de naald zich in een buisje bevindt. In de behandelgroep was de naald scherp, maar in de controlegroep werd een botte naald gebruikt die terugveert in het buisje, in plaats van de huid van de patiënt te doordringen.

Verbetering door acupunctuur in mate van kortademigheid na wandeltest

Voorafgaand aan, en 12 maanden na, de behandeling deden patiënten in beide groepen een wandeltest van zes minuten en beoordeelden hoe kortademig ze waren met behulp van de 10-punts schaal van Borg. Patiënten die met acupunctuur waren behandeld hadden een verbetering van 3,6 punten ervaren (van gemiddeld 5,5 “ernstige kortademigheid” naar 1,9 “lichte kortademigheid”), terwijl bij patiënten in de controlegroep een lichte verslechtering was opgetreden (van gemiddeld 4,2 naar 4,6). Het verschil tussen beide groepen was statistisch significant.

Verbetering op andere uitkomsten

Ook op andere uitkomsten deden patiënten in de behandelgroep het beter dan patiënten in de controlegroep, zoals onder andere:

• de afgelegde afstand tijdens de wandeltest
• zuurstof saturatie gedurende de wandeltest
• kwaliteit van leven, gemeten met de St George Respiratory Questionnaire (SGRQ)

Bovendien bleek dat de overgrote meerderheid van de patiënten achteraf niet kon zeggen of zij de werkelijke acupunctuur behandeling hadden gekregen of de placebo acupuntuur behandeling.

Bron: Suzuki M, Muro S, Ando Y, et al. A randomized, placebo-controlled trial of acupuncture in patients with chronic obstructive pulmonary disease (copd). Arch Intern Med. Published online May 14, 2012.

1. Opgeblazen gevoel (‘abdominal bloating‘)
2. Opgezette buik (‘increased abdominal size‘)
3. Bekkenpijn (‘pelvic pain‘)
4. Pijn in de onderbuik (‘abdominal pain‘)
5. Snel een vol gevoel hebben (‘feeling full quickly‘)
6. Moeilijkheden hebben met eten (‘difficulty eating‘)

Frequentie, duur en ernst van symptomen belangrijk

Wanneer deze symptomen nieuw zijn en meer dan 12 maal per maand voorkomen, moet de diagnose eierstokkanker worden overwogen, volgens Goff. Zij baseerd zich hierbij op haar eigen onderzoek onder 1725 vrouwen met eierstokkanker in de Verenigde Staten (VS) en Canada uit het jaar 2000, een case-control studie (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) met 168 cases en 251 controls, een onderzoek onder 1700 vrouwen binnen een grote huisartspraktijk (‘primary care clinic‘) in de VS, en de door haar ontwikkelde index voor eierstokkanker symptomen. Uit deze en andere onderzoeken bleek dat, ondanks het feit dat veel symptomen een enigszins vaag karakter hebben, met name de frequentie, duur en ernst van de symptomen een belangrijke rol spelen.

Meeste vrouwen met symptomen blijken geen eierstokkanker te hebben

Goff wijst echter ook op problemen met het gebruik van haar index. Zo bleek deze in twee andere studies slecht te presteren. Omdat de zes symptomen ook veelvuldig voorkomen bij vrouwen die geen eierstokkanker hebben, en deze groep bovendien veel groter is dan vrouwen die wel eierstokkanker hebben, is de voorspellende waarde van de index gering. Ondanks het feit dat het merendeel van de vrouwen met deze symptomen dus geen eierstokkanker zal blijken te hebben, is het volgens Goff belangrijk dat vrouwen en artsen zich van de symptomen bewust zijn.

Bron: Goff B. Symptoms associated with ovarian cancer. Clin Obstet Gynecol. 2012 Mar;55(1):36-42.

Koppeling data over voeding en sterfte

De onderzoekers koppelden voor hun onderzoek data over voeding en leefstijl aan overheidsdata op het gebied van sociale zekerheid. De data over voeding en leefstijl was verzameld in de jaren 1995 en 1996 onder meer dan 400.000 Amerikanen, met behulp van vragenlijsten. Deze data bevatte gedetailleerde gegevens over de voeding, waaronder ook de consumptie van koffie. Aan de hand van de overheidsdata op het gebied van sociale zekerheid kon worden afgeleid wanneer iemand was overleden in de periode 1995-2008 en wat de oorzaak daarvan was. Om het verband tussen koffieconsumptie en sterfte vast te stellen maakten de onderzoekers gebruik van multipele regressie (link naar een uitleg van deze methode).

2-3 koppen koffie per dag geassocieerd met 10-13% lagere kans op sterfte

Uit het onderzoek bleek dat de consumptie van koffie, na correctie voor leeftijd en geslacht was geassocieerd met een verhoogde kans op sterfte. In verhouding tot niet-koffiegebruikers, bleken koffiegebruikers echter vaker te roken, te drinken en rood vlees te eten. Ook hadden zij een lager niveau van onderwijs, deden minder aan beweging en aten minder groenten en fruit. Na correctie voor al deze factoren, bleken koffiedrinkers een lagere kans op sterfte te hebben dan niet-koffiedrinkers: Het risico op sterfte was circa 10% (mannen) tot 13 (vrouwen) lager voor mensen die 2-3 koppen koffie per dag dronken, vergeleken met mensen die geen koffie dronken. Ook bleek dat het risico verder afnam, naarmate meer koffie werd gedronken (tot circa 6 koppen per dag). De associatie tussen koffieconsumptie en sterfte bleek bovendien ook te bestaan indien in plaats van de totale sterfte werd gekeken naar ziekte-specifiek sterfte, en binnen bepaalde subgroepen van de totale populatie.

Bron: Freedman ND, Park Y, Abnet CC, Hollenbeck AR, Sinha R. Association of coffee drinking with total and cause-specific mortality. N Engl J Med. 2012 May 17;366(20):1891-904.

Afbeelding: Timothy Boyd

Aan het onderzoek van Meeuwsen en collega’s deden 175 patiënten en hun verzorgers mee. Nadat de diagnose dementie was gesteld, werden patiënten voor verdere behandeling willekeurig toegewezen aan een groep behandeld in één van 159 huisartspraktijken of een groep behandeld in één van negen geheugenpoli’s. De meerderheid (61%) van de deelnemers was vrouw, en de gemiddelde leeftijd was 78 jaar. De overgrote meerderheid (84%) had een milde tot zeer milde vorm van dementie, en bij 60% van de patiënten was diagnose Alzheimer.

Geen verschil in kwaliteit van leven

Uit het onderzoek bleek dat één jaar na de diagnose het verschil tussen beide groepen in de kwaliteit van leven van de patiënten, beoordeeld door hun verzorgers, minimaal en statistisch niet-significant was (patiënten behandeld op de geheugenpoli scoorden gemiddeld 0,5 punt beter dan patiënten behandeld door de huisarts, op een schaal van 13-52 punten). Ook bleken de verzorgers van patiënten in beide groepen hun eigen niveau van competentie inzake de verzorging even hoog in te schatten. Ook hier waren de verschillen niet statistisch significant (verzorgers van patiënten behandeld op de geheugenpoli scoorden gemiddeld 2,4 punten lager dan verzorgers van patiënten behandeld door de huisarts, op een schaal van 27-135 punten).

Keuze op basis van voorkeur patiënt, regionale planning of kosten

Omdat de effectiviteit van de geheugenpoli hetzelfde is als zorg door de huisarts, concluderen de onderzoekers dat andere overwegingen een rol moeten spelen bij de keuze tussen de geheugenpoli en de huisarts, zoals de voorkeuren van de patiënt en de verzorger, regionale planning en kosten.

Bron: Meeuwsen EJ, RJF Melis, GCHM Van Der Aa, GAM Golüke-Willemse, BJM De Leest, FHJM Van Raak, CJM Schölzel-Dorenbos, DCM Verheijen, FRJ Verhey, MC Visser, CA Wolfs, EMM Adang, MGM Olde Rikkert. Effectiveness of dementia follow-up care by memory clinics or general practitioners: randomised controlled trial. BMJ 2012;344:e3086 doi: 10.1136/bmj.e3086

Recent onderzoek toont aan dat gebruik van varenicline (Champix) niet geassocieerd is met een verhoogde kans op een cardiovasculair event.

Meta-analyse van 22 studies

De auteurs analyseerden data van 22 gerandomiseerde klinische studies waarin volwassen rokers ofwel varenicline (behandelgroep) ofwel een placebo (controlegroep) kregen toegediend. Over het algemeen waren de deelnemers zware rokers die gedurende meer dan 20 jaar gemiddeld meer dan een pakje per dag rookten. De mediane behandelduur bedroeg 12 weken en de mediane follow-up duur voor het registreren van cardiovasculaire events was 16 weken. De studies hadden alle een sterke onderzoeksopzet (dubbel-blind, gerandomiseerd) en onder de deelnemers bevonden zich zowel rokers, gebruikers van tabak die niet rookten, hartpatiënten en mensen zonder voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten.

Associatie varenicline en cardiovasculaire events niet significant

Uit deze meta-analyse bleek dat de kans om een cardiovasculair event te krijgen niet significant verschilde tussen de behandel (varenicline) en de controlegroep: In de behandelgroep kreeg 0,63% (34 van de 5431 patiënten) een event, terwijl dit in the varenicline groups 0,47% (18 van de 3801 patiënten) was. Dit verschil was zowel klinisch als ook statistisch niet significant (p=0.15).

Eerdere studie gebruikte verkeerde methode

De onderzoekers wijten het verschil tussen hun resultaten en die van een eerdere studie (Singh et al., 2011), aan het feit dat deze eerdere studies de verkeerde statistische methode hanteerden, die tot vertekende resultaten kan leiden. Ze waarschuwen dan ook voor de negatieve consequenties van het gebruik van verkeerde methoden, omdat patiënten op basis van de eerdere alarmerende resultaten over varenicline mogelijk gestopt zouden kunnen zijn met het gebruik van het middel, terwijl dit als een van de meest geschikte behandelingen wordt beschouwd voor het stoppen met roken.

Auteurs eerdere studie weerleggen kritiek

Interessant is dat in een reactie op het onderzoek, Singh en Loke (auteurs van de eerdere studie, waarin wel een associatie werd gevonden tussen varenicline en cardiovasculaire events) de kritiek op hun methode weerleggen, en juist vraagstekens plaatsen bij de methode gebruikt door Prochaska en Hilton.

Blogger spreekt van ‘biased Chantix study’

Dr Michael Siegel, een professor aan de Boston university School of Public Health noemt op zijn blog Tobaccoanalysis, de studie van Prochaska en Hilton de ‘biased Chantix study‘ (in de Verenigde Staten is varenicline verkrijgbaar onder de merknaam Chantix, in plaats van Champix). Hij noemt een aantal methodologische beperkingen en vindt het onterecht dat de onderzoekers concluderen dat varenicline geen klinisch significante risico’s heeft.

Bron: Prochaska JJ, Hilton JF. Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline use for tobacco cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012 May 4;344:e2856.

Singh S, Loke YK, Spangler JG, Furberg CD. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2011 Sep 6;183(12):1359-66.

• een daling van de incidentie van ziekenhuisopnames voor hartinfarcten (37% daling bij vrouwen en 48% daling bij mannen)
• een daling van de sterfte na een ziekenhuisopname voor hartinfarct van 42% in 1984-1988 tot 24% in 2004-2008 (sterfte binnen 1 jaar)

Bovendien bleek dat de daling in sterfte voor alle patiënten gold, ongeacht geslacht en aanwezigheid van co-morbiditeit. Patiënten met zware co-morbiditeit hadden echter wel een bijna vier maal zo hoge kans om binnen een jaar na het hartinfarct te overlijden, vergeleken met patiënten met normale co-morbiditeit.

Het onderzoek was gebaseerd op gegevens van 234.331 Deense patiënten. De onderzoekers denken echter dat de resultaten generaliseerbaar zijn naar andere westerse landen.

Bron: Schmidt M, Jacobsen JB, Lash TL, Bøtker HE, Sørensen HT. 25 year trends in first time hospitalisation for acute myocardial infarction, subsequent short and long term mortality, and the prognostic impact of sex and comorbidity: a Danish nationwide cohort study. BMJ. 2012 Jan 25;344:e356.

Recent onderzoek toont aan dat bewegen leidt tot vermindering van symptomen van depressie bij chronisch zieken.

Meta-analyse van 90 wetenschappelijke artikelen

Herring en collega’s kwamen tot deze conclusies op basis van een meta-analyse van 90 wetenschappelijke artikelen. Het betrof studies waarin het effect van bewegen in een experimentele setting werd onderzocht en waarbij depressie één van de uitkomsten was. In totaal betrof het meer dan tienduizend patiënten met een chronische aandoening die weinig of niet aan beweging deden.

Bron: Herring MP, Puetz TW, O’Connor PJ, Dishman RK. Effect of Exercise Training on Depressive Symptoms Among Patients With a Chronic Illness: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med. 2012 Jan 23;172(2):101-11.

Wat is “Optimale zorg”?

“Optimale zorg” was in het onderzoek gedefinieerd als:

• een HbA1c van acht procent of minder
• LDL cholesterol minder dan 100mg/dl
• bloeddruk lager dan 130/80 mmHg
• niet roken
• het gebruik van aspirine

Het percentage patiënten dat optimale zorg kreeg, volgens deze definitie, lag 9 procent hoger wanneer het EPD werd gebruikt.

Cohort van 14.051 patiënten

De studiepopulatie voor het onderzoek van Herrin en collega’s bestond uit een cohort van 14.051 patiënten van 40 jaar en ouder met diabetes. Deze patiënten werden behandeld in 34 eerstelijns praktijken in de jaren 2005-2010 in de Verenigde Staten (VS). Het EPD dat werd gebruikt in de studie betrof het GE Centricity Physician Office-EMR 2005.

De onderzoekers concluderen dat het gebruik van een EPD voor diabetici kan leiden tot betere kwaliteit en uitkomsten van zorg.

Bron: Herrin J, da Graca B, Nicewander D, Fullerton C, Aponte P, Stanek G, Cowling T, Collinsworth A, Fleming NS, Ballard DJ. The Effectiveness of Implementing an Electronic Health Record on Diabetes Care and Outcomes. Health Serv Res. 2012 Jan 17. doi: 10.1111/j.1475-6773.2011.01370.x. [Epub ahead of print]

Deze percentages liggen in Nederland gelukkig veel lager. Zo rapporteerde het RIVM onlangs dat in Nederland 13 procent van de mannen tussen 30 en 70 jaar, en 14 procent van vrouwen in deze leeftijdsgroep obesitas had in de jaren 2009 en 2010. In de VS lijkt de prevalentie van obesitas dus 2,5 maal zo hoog als in Nederland te zijn!

In dezelfde JAMA uitgave concludeerden Ogden en collega’s, ook op basis van NHANES data, dat de prevalentie van obesitas onder kinderen en adolescenten in de VS 16,9 procent bedroeg in de jaren 2009-2010. Ten opzichte van de jaren 2007-2008 bleek ook dit percentage niet gewijzigd. Echter, ten opzichte van een eerdere periode (1999-2000) was het percentage bij jongens tussen 2 en 19 jaar significant toegenomen, maar bij meisjes niet.

Bronnen:
Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, Ogden CL. Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, 1999-2010. JAMA. 2012 Feb 1;307(5):491-7. Epub 2012 Jan 17.

Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of obesity and trends in body mass index among US children and adolescents, 1999-2010. JAMA. 2012 Feb 1;307(5):483-90. Epub 2012 Jan 17.

Blokstra A, Vissink P, Venmans LMAJ, Holleman P, van der Schouw YT, Smit HA, Verschuren WMM. Nederland de Maat Genomen, 2009- 2010 : Monitoring van risicofactoren in de algemene bevolking. RIVM 2012.

Afbeelding: Kyle May

Recent onderzoek toont aan dat het publiceren van kwaliteitsindicatoren slechts een minimaal effect heeft op marktaandeel van verpleeghuizen in de Verenigde Staten (VS).

Kwaliteitsinformatie voor meer dan 17.000 verpleeghuizen

Werner en collega’s onderzochten dit voor Amerikaanse verpleeghuizen. Zij bestudeerden het effect van de (openbare) rapportage van kwaliteitsinformatie voor meer dan 17.000 verpleeghuizen via de Nursing Home Compare website vanaf het jaar 2002. Bij de start werd veel aandacht gegeven aan de website in de nationale media (kranten, televisie), en het aantal bezoekers van de NHC website verviervoudigde in die periode van 100.000 tot 400.000 bezoeken per maand. Kortom: de kwaliteit van verpleeghuizen was sinds 2002 geen geheim meer voor het grote publiek.

Drie kwaliteitsindicatoren

In het onderzoek stonden drie kwaliteitsindicatoren centraal:

1. het percentage short-stay patiënten dat geen matige of ernstige pijn had
2. het percentage short-stay patiënten dat geen delier had
3. het percentage short-stay patiënten dat niet afhankelijk was bij het lopen, of waarbij het lopen verbeterde

Openbaar maken van kwaliteitsindicatoren levert geen economische prikkel op

De resultaten van Werner en collega’s laten zien dat dit alles slechts een zeer beperkt effect had op het marktaandeel van verpleeghuizen. Om een idee te geven: Om het marktaandeel met 1,3% te vergroten zou een verpleeghuis van het 25ste percentiel moeten opklimmen tot het 75ste percentiel in de kwaliteitsscore voor pijn. Voor de andere twee indicatoren was het effect onduidelijk. De onderzoekers achten het dan ook onwaarschijnlijk dat de additionele omzet die uit een dergelijke toename van het martkaandeel zou voortvloeien, opweegt tegen de kosten van het verbeteren van de kwaliteit. Met andere woorden: er gaat, in economische zin, geen prikkel uit van het openbaar maken van prestatie indicatoren voor verpleeghuizen.

Verpleeghuizen als uitzondering?

Het bovenstaande effect is aanzienlijk kleiner dan in sommige andere studies. De onderzoekers merken dan ook op dat de situatie voor verpleeghuizen mogelijk anders is dan voor andere zorgaanbieders (zoals ziekenhuizen). Patiënten komen vaak in het verpleeghuis na een verblijf in het ziekenhuis waardoor er weinig gelegenheid is uitgebreide informatie over de kwaliteit te verzamelen. Dit wordt versterkt door het feit dat het hier om oudere patiënten gaat met een slechtere gezondheid dan in andere settings. Ook is het mogelijk dat de hier bestudeerde kwaliteitsindicatoren als onvoldoende relevant worden beschouwd door consumenten.

Bron: Rachel Werner, M., Edward Norton, C., Tamara Konetzka, R., Polsky, D., Do consumers respond to publicly reported quality information? Evidence from nursing homes, Journal of Health Economics (2012), doi:10.1016/j.jhealeco.2012.01.001

Afbeelding: FaceMePLS